La Réduction des Risques et des Dommages en Alcoologie est une stratégie d’accompagnement des personnes en difficulté avec leur consommation d’alcool assez récente en France. Elle se construit très progressivement mais reste encore peu diffusée. Son développement est limité par l’orientation des soins vers l’abstinence totale et définitive qui se maintient comme un idéal à atteindre. Pourtant, depuis plus d’une dizaine d’années, les usagers recherchent des soins plus tôt dans leur parcours, ils sont plus jeunes et plus rarement soumis à une dépendance physique[ Qui impose la consommation d’alcool pour éviter le manque physique] qui était la règle auparavant. Leur état général est moins souvent altéré par des complications du foie[ Stéatose (lorsque le foie est chargé en graisse, on l’appelle aussi « maladie du foie gras »), Hépatite ou Cirrhose] ou neurologiques[ Polynévrites (maladie qui touche le système nerveux périphérique, c’est-à-dire les nerfs issus du cerveau et de la moelle épinière), Syndrome de Korsakoff (trouble neurologique sévère qui entraine notamment des troubles de la mémoire)] graves. Cette évolution ne semble avoir eu encore que peu d’impact sur les stratégies de soins, en particulier dans le milieu médical.
Définie alors comme la perte irrémédiable de la liberté de s’abstenir de boire, la dépendance à l’alcool a été considérée comme une maladie au cours du siècle dernier. Les soins se sont alors concentrés autour du sevrage et de la prévention de la rechute. Cette option a laissé sans perspective les personnes dépendantes qui n’adhéraient pas à ce type de programme ou qui y échouaient. On sait que la reprise d’une consommation d’alcool après un arrêt complet est une épreuve désarmante. Elle anéantit les personnes qui s’y étaient engagées de bonne foi. Elle est vécue comme un échec, parfois comme un parjure. Les réactions de l’entourage sont proportionnelles au désarroi de l’usager et entrainent une série de nouvelles difficultés qui vont s’accumuler et désespérer l’ensemble des acteurs. Le risque consiste en la chronicisation des parcours avec son cortège de pertes multiples somatiques, psychologiques et sociales.
Un jour j’ai reçu en consultation un homme de 40 ans qui avait déjà réalisé 3 cures en centre résidentiel sur injonction de la justice. Il était devenu chaque fois abstinent plusieurs mois mais rechutait pour la 4ème fois et était prêt à repartir en cure « puisqu’il le fallait » selon lui. Il était effondré. Au cours de notre entretien, j’ai émis l’hypothèse qu’il n’était probablement pas disposé à rester abstinent et lui ai proposé d’essayer de maitriser sa consommation afin qu’elle ne lui porte plus préjudice plutôt que de l’arrêter totalement. Il m’a fait confiance et réciproquement. Nous avons essayé et établi une stratégie qui s’était imposée à moi au fur et à mesure des expériences récentes que j’avais eues et des témoignages de plusieurs patients qui avaient le même genre de difficultés. Au cours de ses soins, il a cessé volontairement sa consommation seul car il souhaitait normaliser son bilan sanguin. Il a été très étonné de la facilité avec laquelle il y était parvenu, contrairement à ce qui se passait en cure et ne craignait plus de reprendre une consommation car il savait la maitriser. C’est ainsi qu’est né le projet du programme « CHOIZITACONSO© ».
« CHOIZITACONSO© » est un programme en maitrise de consommation d’alcool basé sur le développement des compétences psychosociales[ Les compétences psychosociales : Savoir résoudre les problèmes/Savoir prendre des décisions, Avoir une pensée critique/Avoir une pensée créatrice, Savoir communiquer efficacement/Etre habile dans les relations interpersonnelles, Avoir une conscience de soi/Avoir de l’empathie pour les autres, Savoir gérer son stress/Savoir gérer ses émotions. (OMS, 1993)] des participants. Il s’inscrit dans l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) et valorise leur liberté de penser leurs besoins, leurs objectifs, ainsi que celle d’utiliser les outils du soin. L’apprentissage de nouvelles modalités de consommation est réalisé par étapes. Il s’agit de favoriser le rétablissement volontaire de mécanismes protecteurs, habituellement automatiques, qui ont été submergés et inactivés par le mésusage chronique des boissons alcoolisées. Ceci impose que le participant comprenne le but de l’intervention, accepte ses modalités, afin de pouvoir s’y prêter de façon responsable. A chaque étape nous proposons de résoudre un problème, d’identifier sa façon d’agir et de se percevoir pour pouvoir modifier son comportement par la suite. Les travaux sont en général réalisés en petits groupes dans lesquels nous cherchons à créer les conditions propices à la coopération[ La coopération c’est mettre en situation de s’exercer à une morale fondée sur le respect mutuel. Elle est un élément central des pédagogies coopératives qui favorisent le « coapprentissage permanent, où chacun et chacune fait profiter les autres de ce qu’il/elle sait, et où tous chercheront ensemble ce que nul ne sait déjà » (Entretien avec P. Meirieu). ] et à la prise de recul vis-à-vis des situations personnelles. Dans ce but, nous utilisons comme objet d’observation et de réflexion un avatar, ce qui permet de se libérer de l’emprise trop importante de sa propre histoire. Les échanges sont toujours respectueux des opinions de chacun. Chaque participant s’entraine à cet exercice du respect que l’on cherche à faciliter en proposant de débuter une phrase qui consisterait à donner son opinion sur des propos tenus par un autre membre du groupe de travail par « J’émets l’hypothèse que… ».
Ce programme s’inscrit dans la continuité avec la prise en charge globale. Il propose une alternative à des usagers qui souhaitent retrouver la capacité de consommer sans dommage, ou le moins possible, et sortir de la spirale de l’abstinence et de la rechute à répétition. Il incite à s’extraire d’une perspective morale, des idées reçues et à développer le « boire réfléchi »[ « Boire réfléchi » : qui procède d’une réflexion sur soi et qui choisit en conséquence les circonstances, les quantités, les types de boisson, en refusant certaines, en privilégiant d’autres. ]. Les participants travaillent sur leur capacité à contrôler leur consommation en intégrant dans le processus décisionnel leur motivation à consommer et leur état émotionnel. L’attention est portée plus particulièrement sur les occasions de consommer, les manières de le faire et le contexte dans lequel ces consommations se réalisent, en tenant compte des représentations sociales liées à la consommation d’alcool en France. Toutes les activités sont réalisées en groupe (sauf les entretiens de bilan de parcours) et un patient « ressource », ancien participant au programme, co-anime les séances avec un professionnel du centre de soin. Elles ont une durée de 2 heures et leur fréquence est hebdomadaire. Chaque séance a un objectif particulier qui est annoncé au début avec le déroulé de l’activité. A la fin, les participants remplissent un document d’évaluation de la séance qui nous permet de vérifier l’adéquation de celle-ci avec l’objectif ou d’en modifier le déroulé si besoin.
Ne remettant en cause ni l’intérêt d’une expérience d’abstinence totale, ni la légitimité des usagers à souhaiter consommer des boissons alcoolisées, nous avons recherché des critères de réussite distincts des repères conventionnels. Dans cette optique, la mesure de l’efficacité des interventions est appréhendée par les témoignages des participants au cours des entretiens de bilan individuel. Les critères de réussite utilisés concernent l’amélioration globale de la trajectoire de vie des usagers, c’est-à-dire celle concernant les transformations qui se manifestent dans les diverses sphères de la vie des usagers quant à leur responsabilité[ La responsabilité est la nécessité morale de répondre de ses actes. Elle n’est pas seulement un fait mais c’est aussi une valeur. Elle prépare à l’autonomie c’est-à-dire à la capacité de décider par soi-même et de faire un choix.] et leur pouvoir d’agir[ Le pouvoir d’agir concerne la capacité à agir et gouverner sa vie, à faire des choix et à prendre des décisions libres d’influences et d’interférences externes exagérées.].
Aujourd’hui il est admis, en général, que l’objectif thérapeutique doit prendre en compte les préférences du patient au nom d’un principe d’efficacité qui a été évalué dans différentes études généralement anglo-saxonnes. Cette posture peut rester opportuniste et toute relative de la part de soignants convaincus de la supériorité de leur expertise par rapport à celle de l’usager. Elle peut être aussi véritablement admise par d’autres, convaincus que la RdRDA est une stratégie plus acceptable que le statu quo ou la chronicisation des parcours rythmés par des échecs successifs. Un nombre grandissant de professionnels du médico-social sont devenus porteurs d’expériences nouvelles souvent inspirées par celles déjà réalisées dans les pays anglo-saxons en matière de RdRDA. C’est un début qui incite à l’optimisme. Encore faut-il cependant que ces expériences soient évaluées correctement, ne restent pas dépendantes du dynamisme et de l’énergie d’une petite partie des équipes de soin et qu’elles soient diffusées au plus grand nombre.
On assiste donc à l’émergence de nouvelles formes de soins en addictologie. A partir de l’expérience acquise par la pratique du programme « CHOIZITACONSO© », il ressort que des modifications sont possibles, guidées par des principes simples, compréhensibles et acceptables par des usagers qui ne veulent plus « boire comme ça », c’est-à-dire avec des conséquences qui rendent notre intervention légitime. « Comment proposer de nouvelles modalités de soin en toute sécurité pour l’usager » et « Comment y intégrer l’expertise de l’usager comme un atout » ? S’il n’existe pas de recette, certains objectifs conditionnent les chances de réussite d’un tel projet. Quelles que soient les formes d’intervention, elles doivent favoriser la compréhension des mécanismes de l’addiction de façon simple, entrainer à l’auto-observation, à la pratique des échanges et à la coopération entre les usagers et permettre de développer leur capacité à être cohérents avec leurs valeurs personnelles, qui les motivent à agir sur leur comportement ainsi que sur leur environnement.
Les professionnels sont amenés à sortir d’une vision classique des soins en addictologie et à trouver des axes de travail qui respectent des individus insérés dans un monde qui produit une complexité croissante. Cette vision doit se décliner, en alcoologie, en proposant de nouvelles modalités à l’accompagnement qui soient adaptées aux attentes des usagers et à celles des professionnels.
Dr Danielle Casanova – CSAPA d’Avignon
Evaluation en cours du programme « CHOIZITACONSO© » par l’équipe de recherche SESSTIM à Marseille (étude ETHER)
RAPPEL SUR LE PROGRAMME « CHOIZITACONSO© »
Comme nous l’avons vu dans le texte précédent, le programme « CHOIZITACONSO© » a été développé en 2016 par Dr Danielle Casanova (addictologue) en collaboration avec des personnes ayant des troubles liés à l’usage d’alcool suivies dans un Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) d’Avignon.
Ce programme d’éducation thérapeutique du patient vise à :
- réduire les risques et les dommages liés à l’alcool,
- améliorer l’état de santé des participant.e.s,
- améliorer leur qualité de vie,
- les aider à récupérer le pouvoir d’agir sur leur consommation d’alcool.
Le programme de 10 semaines enseigne des compétences psychosociales pour aider les participant·e·s à (re)mettre en place une consommation d’alcool contrôlée et autodéterminée. Il valorise le potentiel des participant·e·s à contrôler leur consommation d’alcool tout en tenant compte de leur état émotionnel et de leur motivation à boire ou non.
Il est composé de séances en petits groupes (5 à 10 personnes) et d’entretiens individuels avec différent·e·s professionnel·le·s de santé.
L’ÉTUDE ETHER
L’étude ETHER (Evaluation d’un programme d’éducation thérapeutique pour les personnes souffrant de troubles liés à l’usage d’alcool en France), menée par l’unité de recherche SESSTIM de l’Inserm à Marseille, vise à évaluer l’impact du programme « CHOIZITACONSO© » sur la réduction des risques et des dommages liés à la consommation d’alcool. Cette étude a reçu un financement de l’Agence Régionale de Santé Provence-Alpes-Côte d’Azur (ARS PACA).
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE ETHER
- Évaluer l’impact du programme « CHOIZITACONSO© » en termes de réduction des risques et des dommages liés à l’alcool (RdRDA), 6 mois après le début du programme, chez des personnes ayant des troubles liés à l’usage d’alcool.
- Étudier l’impact du programme sur la qualité de vie, la stigmatisation et l’anxiété.
- Mettre en évidence les forces et les faiblesses du programme.
QU’EST CE QUE LA RÉDUCTION DES RISQUES ET DES DOMMAGES LIÉS À L’ALCOOL (RdRDA)?
La RdRDA est une méthode d’accompagnement qui aide les personnes à repérer les dommages existants et les risques encourus en raison de leur consommation d’alcool (sur les plans physiques, psychologiques et sociaux). Ce repérage permet de limiter la consommation d’alcool et d’accompagner les usager·ère·s dans le changement de leurs modalités de consommation en proposant des solutions adaptées à chacun et chacune.
MÉTHODOLOGIE
L’étude est composée de deux volets :
- Un volet basé sur un recueil de données quantitatives par questionnaire téléphonique à l’entrée dans l’étude puis six mois plus tard. Les données de 34 participant·e·s au programme « CHOIZITACONSO© » ont été comparées avec celles de 58 personnes ayant des troubles liés à l’usage d’alcool suivies en CSAPA (24 personnes) ou en hospitalisation complète (34 personnes en « cure »).
Différents types de données ont été collectées à l’aide du questionnaire téléphonique :
-Des données sociodémographiques : genre, âge, niveau d’études, situation familiale
-Des données de santé : antécédents d’une pathologie attribuable à une consommation d’alcool nocive pour la santé, date de début des troubles liés à l’usage d’alcool, précédentes démarches pour modifier sa consommation d’alcool, prise de médicaments psychotropes, antécédents de troubles cognitifs importants et/ou de troubles psychiatriques, qualité de vie, tests de repérage des troubles neuropsychologiques et des troubles anxieux et dépressifs.
-Des données socio-comportementales : consommation d’alcool, usage d’autres produits psychoactifs, compétences psychosociales, relations sociales, expérience de conséquences délétères dues à une consommation d’alcool nocive pour la santé, une échelle de mesure des dimensions de « faire face » (coping) et une mesure de l’autorégulation du traitement. - Un volet basé sur 16 entretiens qualitatifs individuels d’ancien·ne·s participant·e·s au programme « CHOIZITACONSO© ».
Les échanges avec les participant·e·s portaient sur les thèmes suivants : contexte d’entrée dans le programme, attentes relatives au programme, appréciation sur le déroulement des ateliers, ressentis juste après la fin de programme, mise en pratique des apprentissages du programme, apports du programme.
RÉSULTATS A VENIR PRELIMINAIRES ET CONCLUSION
Les analyses des données qualitatives et quantitatives sont à présent terminées. Cependant, la majorité des résultats de l’étude n’ont pas encore été publiés dans des revues scientifiques. Il faudra donc être encore un peu patient·e pour connaitre l’ensemble des résultats !
On peut déjà néanmoins faire un petit zoom sur la stigmatisation car de premières données ont été publiées[ Patrizia Carrieri et al, Stigma and care avoidance in people with unhealthy alcohol use: a call for research and action, Journal of Hepatology, juin 2022, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35714810/%5D.
Dans l’étude ETHER, nous avons particulièrement exploré
L’un des premiers résultats de l’étude ETHER porte sur les questions autour de la stigmatisation et de l’auto-stigmatisation des personnes en difficultés avec l’alcool.
Les personnes ayant des troubles liés à l’usage d’alcool sont en effet souvent victimes de stigmatisation, notamment à travers des jugements négatifs découlant de stéréotypes. Cette stigmatisation peut être intériorisée (on l’appelle alors auto-stigmatisation, c’est l’acceptation des préjugés sur soi-même, l’autodénigrement) et conduire au renoncement aux soins en raison de sentiments de honte et de culpabilité (voir le schéma ci-dessous).
De plus, on espère également démontrer, grâce à notre étude, que le programme « CHOIZITACONSO© » a un impact positif sur la diminution de l’auto-stigmatisation chez les personnes en difficulté avec l’alcool. Comme nous venons de l’illustrer, c’est un déterminant majeur du renoncement aux soins, qui favorise les comportements à risque pour la santé et qu’il est donc primordial de lutter contre l’auto-stigmatisation.
Pour conclure, on peut souligner que le programme « CHOIZITACONSO©» constitue une intervention d’éducation thérapeutique innovante qui offre une approche pragmatique et pédagogique de la RdRDA centrée sur les besoins de chacun.
Je termine avec quelques extraits d’entretiens qualitatifs qui illustrent bien l’apport du programme pour certain·e·s participant·e·s :
« Cela donne de l’espoir vous voyez, de côtoyer des gens qui ont des expériences, de pouvoir en parler aussi, c’est important. Voilà ». Participant·e 14
« Même l’alcool, je n’ai plus d’inquiétude. Avant je savais que, même au bout de quatre ans cela pouvait repartir. Et là je n’ai plus ce sentiment. Je ne veux pas dire je suis guérie, c’est fini, mais, je suis tranquille, je n’ai pas d’inquiétude ». Participant·e 4
« Et là, on était un petit groupe et puis on apprend, moi j’ai encore des personnes que j’ai dans mon téléphone, on se recontacte et on se voit quoi, ce n’est pas le cas dans les cliniques et là cela apporte beaucoup parce que l’on s’appelle, on se demande des conseils et puis on s’aide et on voit que cela fonctionne, c’est ça qui est fou c’est qu’on en apprend quoi ». Participant·e 12
« (…) il y a aussi des bénéfices. Reprendre plus d’assurance en soi, on doute moins, plus confiant. Puis pour mon cœur c’est un poids en moins à porter ». Participant·e 2
Et bien sûr, un immense MERCI à toutes les personnes qui ont accepté de participer à cette étude et à tou·te·s les acteur·rice·s de santé qui nous ont aidés pour la mise en œuvre de cette recherche !
Merci également à l’ARS PACA pour son soutien financier.
Morgane BUREAU-STOLTMANN (SESSTIM) pour le groupe de travail de l’étude ETHER : Saskia ANTWERPES, Tangui BARRE, Patrizia CARRIERI, Marie COSTA, Marion COSTE, Vincent DI BEO, Gwenaelle MARADAN, Fabienne MARCELLIN, Camelia PROTOPOPESCU, Clémence RAMIER, Cheraz RIABI (SESSTIM), Danielle CASANOVA, Olivier RICCOBONO-SOULIER, Stéphanie VASSAS-GOYARD (CSAPA Avignon), Sabine DUFORT, Elodie FROT, Fabienne VERNIER (CSAPA Digne-les Bains), Christophe CUTARELLA, Sophie HEDOIRE (Clinique St Barnabé)
CONTACT POUR TROUVER LE PROGRAMME « CHOIZITACONSO© »
CSAPA d’Avignon – 57 Avenue Pierre Sémard – 84000 AVIGNON
Tel : 04.90.13.37.50
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