Alcool et sevrage forcé en milieu hospitalier

Suite aux actions militantes menées dans les années 80 en France face aux ravages du Sida, les années 90 voient peu à peu se développer des mesures de Santé publique pour les usagers de substances psychoactives. Mais si l’émergence de politiques de Réduction des Risques et des Dommages (RdRD) impacte clairement les concepts de soins en addictologie pour les drogues illicites et l’injection, ces concepts ne sont manifestement pas appliqués de la même façon à l’alcool.
Quid des cas de sevrage forcé, aujourd’hui encore, lors d’hospitalisations ? La question ne concerne pas ici les services spécialisés en addictologie – bien qu’il y ait beaucoup à dire quant au retard de l’alcoologie en termes de RdRD –, mais les autres services, ceux des disciplines médico-chirurgicales ou « MCOO1 ».
Comment expliquer que la prise en charge de la personne alcoolodépendante y soit si éloignée des problématiques de RdRD et, il faut bien le dire, si indigne ?

LA REALITE DU TERRAIN

La plupart des soignants en MCOO – surtout les paramédicaux en fait, infirmiers et aides-soignants, ceux qui sont au plus près des patients durant leur hospitalisation – ont déjà fait face à ce que l’on appelle dans le jargon médical « pré-DT », où « DT » fait référence à delirium tremens. Ce constat découle d’une série de témoignages recueillis au sein de diverses unités médico-chirurgicales d’hôpitaux publics et privés de Marseille et il se vérifie au contact des soignants dans mon quotidien d’infirmière.

Les « pré-DT » relatés par ces derniers résultent d’un sevrage alcoolique brutal « contraint » semble-t-il par l’hospitalisation. Les patients concernés, alcoolodépendants depuis plusieurs années, se voient en effet hospitalisés pour un motif autre que celui de leur addiction à l’alcool ; cette dernière n’étant pas immédiatement prise en charge, ils commencent à présenter en quelques heures les symptômes d’un syndrome de sevrage : anxiété, tremblements, sueurs, insomnie, agitation… Face à ces symptômes, le réflexe médical est d’instaurer le plus rapidement possible un traitement à base d’hydratation, de vitamines et de benzodiazépines2. Ainsi le « DT » est évité. Et puis ? Et puis rien.

Paatrice Marchand & Roland Shön

Le patient ressortira de son hospitalisation sevré. En tout cas physiquement. Et dans le meilleur des cas, avec son traitement vitaminé et anxiolytique. Mais que fait-on de ce trouble comportemental qui le poussait à consommer frénétiquement ? Pour le spécialiste du somatique, sa tâche est accomplie, ce genre de considérations ne le concernent plus. Pour le patient, la perte de repères s’annonce sévère et, sans accompagnement, la rechute également. Sans compter la potentielle association, désormais, des benzodiazépines à l’alcool.

LE POINT SUR LES RECOMMANDATIONS

En adéquation avec la RdRD, les concepts de soin aujourd’hui à l’œuvre en addictologie ne s’articulent non plus autour du sevrage et de l’abstinence qui ont clairement montré leurs limites – dépression, rupture de soins, rechute… –, mais autour de nouvelles réponses aux besoins ressentis et exprimés par les populations d’usagers, à savoir la maîtrise des consommations, l’accompagnement psychosocial, l’accès à un processus de soins continus.

Si l’on en croit la Conférence de consensus publiée dès 1999 par la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Société Française d’Alcoologie (SFA), traitant des modalités de sevrage du patient alcoolodépendant, non seulement le sevrage n’est plus une priorité en termes de prise en soin de la personne dépendante, mais de plus il connaît des contre-indications formelles :
-la « non demande » du patient, en vertu de la notion de consentement éclairé ;
-l’« absence de projet thérapeutique et social » ;
-« les situations de crises (affective, sociale, professionnelle) » (p. 8).
Notons que dans les cas relatés de « pré-DT », il n’est ni demande de la part de la personne hospitalisée, ni projet thérapeutique et social de la part de l’équipe soignante, et que la situation même d’hospitalisation s’apparente la plupart du temps à une « situation de crise », d’autant plus anxiogène pour la personne alcoolodépendante.

Quant aux cas de sevrages contraints par l’urgence vitale (perte de connaissance, passage en réanimation….), la HAS recommande d’« établir un premier contact avec un référent en alcoologie avant la sortie du patient » (1999, p. 7), ce qui est clairement omis dans la majeure partie des cas. Or, cette orientation vers l’addictologue initie le parcours de santé et permet la continuité des soins promue tant par la HAS que par la MILDECA (Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues Et les Conduites Addictives) ; c’est dans ce processus de soins continus que peut s’instaurer le véritable accompagnement psychosocial, mis au premier plan par cette Conférence de consensus.
La RdRD admet que seules ces conditions de prise en charge de l’addiction peuvent participer de la diminution de ses conséquences délétères et de l’amélioration de la qualité de vie.

LES MAUX DE LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE : TENTATIVES D’EXPLICATIONS

Alcoologie versus opinion publique

Force est de constater que la plupart des soignants des unités de MCOO ne sont que très mal informés des problématiques de l’addictologie et de ses modalités de soins : la grande majorité d’entre eux n’ont aucune notion de relation à la substance psychoactive – sinon au travers d’expériences personnelles –, encore moins de RdRD. Ce qui est finalement assez représentatif de la population générale. Ces lacunes potentielles sur le sujet s’avèrent d’autant plus insidieuses que la consommation d’alcool est souvent banalisée comparée à d’autres substances illicites : l’alcool fait partie du paysage culturel français.

Anthropologue et coordonnateur du Collectif National des Acteurs de RDR alcool, Matthieu Fieulaine est un de ces pionniers de l’alcoologie qui dénonce les pratiques archaïques face à la dépendance à l’alcool et plaide pour une prise en charge innovante. Hormis ses perspectives d’accompagnement des plus pertinentes en alcoologie, il évoque un « double stigmate », celui du patient alcoolodépendant et en situation de précarité sociale. S’ensuit un comportement soignant aux antipodes des recommandations des autorités de santé, mais manifestement dans la lignée de l’opinion publique face à ce profil d’usager dont la parole « est habituellement confisquée, que même les professionnels lui dénient » (Addictions N°40, décembre 2012, p.9).
Par ailleurs, il propose une analyse de ce comportement en lien avec nos représentations socioculturelles qui définissent une certaine norme de la consommation d’alcool (« rites de passage à l’âge adulte (…),  marqueur historique, culturel et identitaire (…), pression sociale (…) »). Or, en définissant une norme, la société définit dans le même temps son contraire, incarné par la « figure de « l’ivrogne » (…) » : « boire selon la norme, c’est vivre en société ; boire autrement, c’est s’en exclure ». Cette mise au ban de l’usager se traduit alors par trois attitudes sociétales : « la négation (l’ignorance), le rejet ou la pitié » (Journée de sensibilisation à l’alcoologie du 27 novembre 2014).
Au lieu d’écoute et de non-jugement, la stigmatisation du patient alcoolodépendant le prive d’emblée de sa parole, de sa crédibilité et, ainsi, de sa volonté même de s’exprimer sur le sujet.

Dynamique hospitalière : T2A et rentabilité économique

Autre explication potentielle à ce défaut de prise en charge hospitalière : la T2A ou « Tarification à l’activité », qui régit la logique économique hospitalière depuis 2004 et dont le gouvernement actuel a évoqué, en février dernier, une réforme à venir.

Avant 2004, les hôpitaux publics et privés bénéficiaient d’un budget global, une dotation reconduite d’une année sur l’autre : ce mode de financement pénalisait ainsi les établissements dont l’activité se développait, tandis qu’il générait une situation de rente pour ceux dont l’activité baissait. Avec la T2A, introduite plus particulièrement pour les services de MCOO, il s’agissait d’affiner le budget alloué en fonction des activités réalisées, tout en préservant des formes de financements forfaitaires – en constante diminution – accordés aux soins du médico-social, moins « chiffrables », moins rentables en somme, mais inaliénables car relevant de la mission de service public. Néanmoins, au lieu de rationaliser les dépenses, la T2A a engendré une course à la rentabilité, incitant à déclarer toujours plus d’activités, de préférence rémunératrices.

La déclaration de ces activités se fait via le diagnostic médical au sein du dossier-patient informatisé. Pour valoriser le séjour hospitalier – autrement dit, pour que les activités réalisées rapportent du financement à l’établissement –, le diagnostic doit relever d’une classification (« CIM3 ») publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé. La tarification des activités dépend alors, non pas du diagnostic qui les induit, mais du service dans lequel il est posé : seul un diagnostic en lien avec le motif d’hospitalisation et les activités spécifiques du service, ou susceptible de mettre en péril ces dernières, peut valoriser le séjour. Ainsi, pour la T2A, un diagnostic d’« alcoolisme chronique » dans un service médico-chirurgical n’a aucun impact financier puisque sans lien avec le motif d’hospitalisation initial ; a contrario, des diagnostics tels que « troubles mentaux et du comportement liés à la consommation d’alcool » ou encore « syndrome de sevrage » induisent un codage informatique qui valorise le séjour en MCOO puisqu’il nuit à la prise en charge médicale.
En d’autres termes, la T2A motive la prise en charge en fonction des activités qui « rapportent » : une dynamique de rentabilité en totale opposition avec les temporalités propres à la prévention, à l’accompagnement psychosocial, comme à l’ensemble des soins en addictologie.

DES PERSPECTIVES DE CHANGEMENT ?

Triste constat donc. Mais peut-on ne pas s’y tenir, entrevoir un champ des possibles ?
Pour ce qui est de la prétendue réforme de la T2A, certes, difficile d’imaginer qu’elle puisse entraîner de nouvelles motivations en dehors de la logique de productivité qui règne sur notre système économique global. Par contre, ne peut-on pas d’ores et déjà mieux exploiter l’existant ?

A commencer par démocratiser l’accès à l’information en termes de RdRD, tant pour les acteurs que pour les usagers de Santé publique, afin de généraliser les bonnes pratiques.
A ce titre, « oui » à tous les prescripteurs qui en doutent encore à ce jour – deux d’entre eux m’ont encore posé la question dernièrement : au vu des recommandations des autorités de santé, non seulement vous  pouvez prescrire de l’alcool, mais il est de votre devoir d’en envisager la possibilité dans le cadre de la prise en charge d’antécédents éthyliques durant une hospitalisation. D’autant que le sevrage, même médicalisé, peut s’avérer neurotoxique, a fortiori quand il est contraint et réitéré (hospitalisations répétées…). Selon mes sources, certains praticiens hospitaliers d’Ottawa iraient jusqu’à administrer de l’alcool par voie intraveineuse en service de réanimation, dès lors qu’aucune demande de sevrage ne peut être établie !
De même pour les personnes dépendantes à l’alcool qui se trouveraient hospitalisées en MCOO : osez parler de votre addiction aux soignants, de ces recommandations, de l’accompagnement et de l’orientation dont vous êtes en droit de bénéficier.

Outre la prescription d’alcool en services de MCOO, la prise en charge la plus pertinente, tant sur le plan de l’accompagnement que sur celui de la continuité des soins, se fera par l’orientation du patient vers les services spécialisés et autres acteurs du réseau « ville-hôpital addictions », avec pour ne citer qu’eux : les Equipes mobiles de Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA) et services hospitaliers spécialisés (pour Marseille : hôpital Nord et Sainte-Marguerite) ; l’ANPAA (Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie) et les CSAPA (7 Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie en Bouches-du-Rhône, dont 2 sur Marseille) ; l’AMPTA (Association Méditerranéenne de Prévention et de Traitement des Addictions)…

Les territoires de santé assurent bel et bien une offre de soins, encore faut-il y avoir recours.
Si les praticiens de MCOO sollicitaient plus souvent leurs confrères addictologues, tout porte à croire que les recommandations seraient davantage appliquées, et mieux encore, que les représentations socioculturelles des soignants en MCOO évolueraient au contact de ces autres spécialistes. Peut-être une perspective de changement réside-t-elle précisément dans ce développement du travail en réseau. Ce réseau qui permet d’optimiser les parcours de soin, de santé, de vie. Car c’est en travaillant ensemble que l’on peut réduire le clivage entre les cultures du soin (MCOO versus médicosocial et addictologie) et réconcilier ces domaines de savoirs au sein d’un espace commun de la prise en charge, pour une authentique approche globale du patient.

Sophie Desrousseaux, infirmière à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille

1. MCOO réfère aux services de Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie, spécialisés dans le somatique (qui concerne le corps) et souvent en lien avec des hospitalisations de courte durée, par opposition aux services du médico-social, spécialisés dans les maladies chroniques, la psychiatrie, les addictions… qui nécessitent des soins de plus longue durée.

2. Les benzodiazépines sont des composés chimiques dont les molécules agissent sur le système nerveux central selon 5 propriétés fondamentales : anxiolytique (lutte contre l’anxiété), myorelaxante (décontracte les muscles), anti-convulsivante (traite ou prévient les convulsions, crises d’épilepsie…), sédative et hypnotique (induit le sommeil), amnésiante (induit la perte de mémoire). Attention à la forte dépendance générée par ces molécules et aux renouvellements inconséquents des ordonnances par les médecins de ville : la durée de ce type de traitements doit être spécifiée.

3. CIM : Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes.

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